EDIÇÃO 17
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TEMA
RECOMENDAÇÕES ÚTEIS PARA A PRESCRIÇÃO SEGURA DE PSICOFÁRMACOS EM IDOSOS
SERGIO RICARDO HOTOTIAN¹, KALIL DUAILIBI²
¹ Professor Associado e Coordenador do Ambulatório de Psicogeriatria da UNISA.
² Professor e Coordenador do Núcleo de Saúde Mental da UNISA.
Para recomendarmos a prescrição de Psicofármacos para pessoas de idade mais avançada, devemos ter em mente que o paciente idoso com transtorno psiquiátrico, tardio ou precoce, necessita de um diagnóstico inicial claro.
Para isto devemos usar a máxima “quem não sabe o que procura não pode interpretar o que acha”, focando nossa atenção no diagnóstico de transtorno possível e provável, tardio ou precoce, agudo ou crônico, para inferir, respectivamente, a condição clínica sindrômica suspeita e a condição clínica etiológica provável .
Tendo em vista a complexidade do organismo idoso, aliada à freqüente polifarmacia e às interações medicamentosas possíveis, além do grande número de comorbidades clinicas amplamente descritas na literatura médica, todo cuidado na escolha do psicofármaco é pouco.
O idoso que se cuida e/ou é cuidado faz uso de, geralmente, seis classes diferentes de medicações (uma para controle de Hipertensão, uma estatina, duas vitaminas, uma neurológica “smart”, além de hipoglicemiantes orais, hipnóticos, algum fitoterápico, etc.etc.etc.), trazendo inúmeras dificuldades em sua abordagem e na compreensão das interações possíveis.
É freqüente o idoso utilizar cronicamente um Benzodiazepínico, como indutor do sono ou ansiolítico sendo que a simples retirada desta classe de medicações é uma das mais difíceis e ingratas tarefas a que um médico possa enveredar. Sugerimos que a retirada da medicação de uso crônico seja feita de forma progressiva a partir de uma substituição por outra de meia-vida mais curta, menos sedativa e com menor potencial de desenvolver dependência.
Ainda vale ressaltar que muitos fitoterápicos, na maioria da vezes, não são mencionados pelo paciente ou seus familiares pela falsa crença de que “seriam inócuos, incapazes de trazer algum malefício”. Hoje conhecemos claramente algumas interações da Valeriana, além da potente inibição da coagulação pelo Hipérico Perfuratum.
Outra substância psicoativa quase nunca informada, mas freqüentemente utilizada é o álcool. Raramente somos informados se não inquirimos sobre o assunto e se não tivermos uma relação de aliança terapêutica favorável.
O uso do álcool e o detalhamento de seu padrão de uso são de extrema importância Muitos quadros Demenciais, de falências de órgãos como a síndrome hepato-renal, ou de hipovitaminoses graves podem estar relacionados ao seu uso.
Antes da prescrição, devemos conhecer tanto a farmacodinâmica quanto a farmacocinética da substância psicoativa que pretendemos utilizar em idosos, temas merecedores de capítulo à parte em qualquer compêndio da área.
A importância de reconhecer em qual sítio enzimático, da família do Citocromo P 450 (CYP 450), a droga é metabolizada como sua via principal, além de saber se existem outras vias de metabolismo, associado ao conhecimento de quais vias esta droga inibe ou acelera, são de vital importância para a compreensão do que possa estar acontecendo no organismo de nosso paciente idoso.
Como exemplo clássico temos a Fluoxetina (com meia vida de seu metabólito ativo em quinze dias), bloqueando de forma significativa as enzimas CYP 3A4 e 2D6, que são importantes vias de metabolismo de uma série de medicações clínicas, aumentando em muito, a concentração plasmática destas drogas, podendo causar uma série de complicações Felizmente há um número cada vez maior de publicações e sites on line onde se encontram todas as interações e vias de metabolismo das substâncias psicoativas.
Inicialmente, o exame clínico minucioso e completo é extremamente necessário, para isso o embasamento clínico do psiquiatra é tão importante quanto a sua própria destreza dentro da especialidade de psicogeriatria. Em psiquiatria geriátrica é imprescindível estar cercado de uma boa retaguarda, quer seja ela a propedêutica clínica ou a armada.
Resumidamente tanto o comportamento do psicofármaco a ser prescrito assim como do organismo a ser medicado necessitam ser bem conhecidos pelo médico, provendo o conhecimento pleno da situação clinica do paciente, por exemplo: função renal, função hepática, condição nutricional e metabólica basal.
Por exemplo, além da condição nutricional há a necessidade de serem conhecidos os hábitos alimentares destas pessoas (número de refeições, quantidade, tipo de comida, enfim, todo o perfil alimentar). Esta necessidade decorre do conhecimento cada vez maior em relação ao metabolismo das drogas, à sua velocidade e extensão, e suas possíveis interferências.
Um exemplo clássico é o da pessoa que se alimenta de muita carne vermelha e que passa a ser um metabolizador extensivo de neurolépticos, passando a necessitar de doses maiores destas substâncias para obtermos a resposta esperada.
A seguir, “Start slow and go slow” (comece devagar e vá devagar) é a direção segura de toda prescrição psiquiátrica envolvendo pacientes idosos.
Lembrando sempre que basicamente são duas as formas de apresentação de idosos na psiquiatria: Situação aguda ou situação de cronicidade.
A primeira geralmente leva o paciente ao pronto atendimento e a segunda aos consultórios, não só de médicos, mas também de nutricionistas e fisioterapeutas, já que alterações de peso e dores são características importantes nestas pessoas.
As situações agudas merecem grande atenção para as causas clinicamente reversíveis como por exemplo o estado confusional agudo ou delirium que pode ser secundário à demência prévia ou não .
Não é raro que o paciente apresente-se agudizado numa rede de comorbidades como síndromes depressivas, psicoses, demências ou mesmo reações idiossincrásicas aos medicamentos, tendo o médico muita dificuldade em sua identificação.
Algoritmos diagnósticos e terapêuticos são úteis no sentido de guiar o médico na condução dessas situações, que geram grande angustia e aflição à família, cuidadores e equipe multidisciplinar.
Em psiquiatria geriátrica, muitas vezes, “enxergar o caso” é uma tarefa complexa o que requer a amplificação da visão através da multidiciplinaridade, além dos exames subsidiários imprescindíveis.
Muitas vezes não basta ser competente, experiente ou cuidadoso, é preciso ser, sobretudo diante de idosos com transtornos neuropsiquiátricos contextualizados pela somatória dos fatores: biológicos, psicológicos, familiares e sociais.
Atualizar-se é a regra do médico que assiste idosos, há 20 anos não havia tratamento farmacológico para o mal de Alzheimer sendo que, até o momento, foram sintetizadas cerca de cinco medicamentos com estudos que demonstram significância estatística dos sujeitos tratados em comparação com placebo, mesmo não havendo a cura para o mal.
Importantes grupos de pesquisa tem se empenhado nos estudos de perfis da doença, no sentido de prover diagnóstico precoce através de desenvolvimento de métodos biológicos como biomarcadores, testagens, escalas de fácil aplicação no dia a dia clínico, além do desenvolvimento de métodos de neuroimagem, sobretudo a neuroimagem funcional.
Em relação à utilização de medicações psicotrópicas em idosos, devemos ter em mente recomendações finais:
1) avaliar as funções clínicas basais do paciente através de exame clínico ou laboratorial;
2) efetuar diagnóstico possível sindrômico e provável etiológico;
3) conhecer as características farmacológicas das drogas a serem prescritas;
4) estudar possíveis interações medicamentosas evitando drogas de marcada atuação nas enzimas do CYP, tais como Fluoxetina e Paroxetina;
5) evitar a polifarmacia, pesquisando também o uso de medicações “naturais”;
6) evitar o uso psicofármacos de meia vida longa como por exemplo a fluoxetina;
7) evitar a sonolência residual ou sedação, se possível, evitando os Benzodiazepínicos mais sedativos (como Bromazepam e Clonazepam), ou dando preferência aos de meia vida mais curta (como Alprazolam);
8) prover toda orientação possível à família;
9) acompanhar casos complexos em equipe multidisciplinar;
10) “Primun non nocere”, ou seja, primeiro devemos não causar danos.
Referências Bibliográficas:
Hototian SR, Duailibi K. Psicofarmacologia Geriátrica: o que todo medico deve saber. Porto Alegre: Editora Artes Médicas, 2009.
E-mail: hototian@uol.com.br
kalilduailibi@uol.com.br
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